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     病历客观了反映病人病情的发生、发展和转归的全过程,不仅是医疗、教学、科研及保健等工作的基础资料,更是解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据。病历质量的优劣,直接或间接地反映医疗质量的高低。

而在实际工作中,由于医生水平、责任心以及追求提高诊断符合率等多种主客观因素,手工病历书写往往存在各种质量问题,典型问题包括:
 (1) 不按时填写:最常见的例如首次病程记录不在规定时间内完成等
 (2) 漏填:对于应当填写的项目不按规定填写
 (3) 填写不准确:对于有明确定义或规定的项目,不按照规定正确填写,例如主要诊断选择不正确
 (4)逻辑关系不正确:所填各种数据的逻辑关系紊乱,,例如发现刚出生的婴儿的婚姻状况为已婚等
上述问题正是我们要在病历质控工作中主要针对的对象。
 
传统质控管理的问题
对于传统(即手工)的病历质控工作而言,其弊端主要体现在:
(1) 完全依赖事后检查,即所谓终末质控,这样做的问题无疑是效率不高,而且特别对于大型医疗机构由于病历数量巨大,也造成相关人员的工作量居高不下
(2)以制度代替工具,管理手段落不到实处,更无法适应当前形势下政策变动的快速性。有次在一个客户处沟通时对方管理人员就谈到:根据病历书写规范,住院医生在入院记录上书写的诊断应为 "初步诊断",但无论管理人员如何大小会上强调,编写了各种文件、制度下发,再加上严厉的经济处罚措施,还是有不少人按习惯写为"入院诊断",再加上其它一些常见的病历书写不规范问题,导致医院在病历抽检时经常被主管部门批评,很是头痛。
 

ope滚球闭环病历质控管理流程

 
ope滚球病历质控系统的解决思路:
  (1)事前:建立质量控制标准规则,即在系统中对病历书写规范作出可具体执行的约定,设立监测要点与规则,这也是电子病历质控环节中最为关键的一环,规则的合理性直接关系到质控结果的有效性
 (2)事中:根据规则执行智能化检查,给医生提供规范的参照模板,并在出现问题时及时给予自动或人工提醒,辅助医生改进;同时应真实记录下病历在修改、审签过程中的痕迹,以便事后分析
 (3)事后:根据规则进行评分、统计分析等,在电子病历质控中事后环节相对被弱化

ope滚球运行病历质量控制